Verzekering

1. Identiteit van de verzekeringsnemer

Juiste benaming van de verzekerde club/vereniging: Hier vult u de juiste naam in van de club of organisatie bij wie zich het ongeval heeft voorgedaan.
Identiteit verantwoordelijke club of vereniging: Hier vermeldt u de naam en voornaam van de persoon aan wie u het ongeval ter plaatse meldde. Gemakshalve kan u daar de naam van de voorzitter of secretaris invullen.
E-mail / Referte: zijn geen vereiste.

2. Identiteit slachtoffer

Naam, voornaam, straat, nr, bus, postcode, gemeente, geboortedatum, geslacht, taal: spreekt voor zich.
E-mail: Absolute vereiste voor een vlotte communicatie.
Beroep: niet verplicht, maar wel nuttig in geval er inkomensverlies is.
Bankrekeningnummer: Verplicht. Zonder dit nummer is er geen uitkering mogelijk.
Rijksregisternummer: niet verplicht.
Lidnummer: verplicht in te vullen.
U was op het ogenblik van het ongeval: de juiste hoedanigheid aanklikken.

3. Gegevens van het ongeval

Datum: is verplicht. Het uur : is niet verplicht
Plaats van het ongeval: locatie waar het ongeval gebeurde.
Beoefende sport/ activiteit: wat was u aan het doen? Wandelen?
Tijdens welke soort activiteit vond het ongeval plaats: U kan hier maar één optie aanvinken:

4. Beschrijving van het ongeval.

5. Betrokkenheid van andere partijen

Dient u enkel in te vullen indien het ongeval te wijten is aan een fout van een ander verzekerde/of derde.
Als er een vaststelling is gedaan door een verbaliserende autoriteit vult u de gevraagde informatie in.

6. Opgemaakt te…

Vergeet de datum van aangifte niet te vermelden.

Info voor het slachtoffer

Dit deel moet u afprinten om door de behandelende arts te laten invullen.
Eens de behandelende arts het formulier heeft ingevuld, scant u het in of u maakt er een foto van met uw smartphone waarna u het bijvoegt bij de aangifte Deel A om te veersturen.

Nadat u alle gegevens hebt ingevuld slaat u het document op uw pc terug op.
Daarna verstuurt u het document als e-mail naar : aangifteLO@ethias.be samen met het medisch attest.

LET OP!

Hou er rekening mee dat uw aangifte enkel verwerkt zal worden na ontvangst van de beide formulieren: aangifteformulier + medisch attest.
U krijgt geen ontvangstbevestiging na het inzenden van uw formulieren. Van zodra het ongeval bij Ethias werd geregistreerd ontvangt u wel een email of brief met alle nuttige contactgegevens en een uitgebreide toelichting over de afhandeling van het schadedossier.